致急诊医生:17 句话帮你搞定春节大夜班

急诊小白:

你好,作为你们眼中的老医生,想和你们聊聊急诊夜班要注意的一些事情。初次值夜班,不要慌张,要有耐心。以下挑选我认为最重要的几点和你们分享。

急诊夜班基本思路


1. 明确一个基本常识,急诊科和其他科室最大的区别,绝大多数诊疗问题都是由接诊医生自己独立接诊,比在病房值班难度更大,风险更高 ,并且很有可能病人的情况是你最不擅长的,病房你可以等待上级医师处理,急诊是没有可能的。

2 急诊基本原则:急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症,而不是弄清所有的细节,(先开枪后瞄准,而不是先瞄准后开枪)。

3. 小经验:精力充沛才能在处理病人时候反应敏捷,处置快速准确,游刃有余。所以如果你夜班,白天必须找时间睡一觉,做到快波睡眠,恢复精力。晚上才能值好夜班。

4. 必须掌握可能致命以及对诊疗时机要求高的急症,比如急性冠脉综合征,心衰,肺栓塞,主动脉夹层,气胸,肺炎,急腹症,脑血管意外,脑膜炎,休克等等。

5. 任何情况下都要保持清醒和冷静的头脑,有时候比你的医疗技术都可靠。

6. 对于没有把握的问题,不要犹豫,及时请教上级医师。及时呼叫会诊,你不是一个人在战斗,你只是全院几百名医生中的一个,充分利用你工作单位的资源。

7. 和普通门诊不同,接诊任何一个病人,首先看生命体征,再看一般状况,然后开始询问病史,门诊一般是问病史为主,然后才去看状态和体征。

8. 特殊病人要特殊对待

(1)很年轻患者一定确认年龄,问清楚出生年月,18 岁以下禁用喹诺酮类抗菌药物,看一下是不是新新人类的装扮和言语,因为有时候,很多症状是使用毒品或者其他乱七八糟的兴奋剂造成的,他们不会承认的。

(2)所有女性问月经史和妊娠可能,我已经见过 13 岁的怀孕女孩了,同理她们也不会说,尤其是父母陪伴的,更不会说

(3)哺乳期,妊娠期妇女,用药要谨慎,必要时存相应的表格在工作电脑或者手机,随时查阅。准备近期妊娠女患者,避免射线检查。

9. 任何检查结果,尤其是影像学检查结果,一定要亲自看到原件,仔细读片,不能单纯看报告,一定养成先看片,再看报告习惯,对于有疑问的报告,及时和影像科沟通,影像科医生也有失误的的时候,既可以帮同事弥补,还可以提高自己技术,何乐不为?

同理也适用于化验检查结果,当结果和临床不相符的时候,一定找出来,是你错了,其他科室错了,还是病人错了(症状不典型,以某种疾病表现,实际是另外的疾病,比如一个恶心呕吐的病人,你考虑胃炎,结果血钾竟然升高,然后你再做肾功能,才发现是肾衰导致的高钾,患者并不知道自己有肾病,恶心呕吐是肾衰的表现。),你需要依靠这些结果做出你的判断。

10. 无时无刻勤做心电图,专业点说法就是,动态观察心电图变化,简单说,宁可错杀三千不能放过一个,来诊患者统统心电图即可,尤其下面这些情况胸痛,胸闷,呼吸困难等症状,必须做生命体征异常,收缩压超过 180,或者低于 90,心率超过 100,呼吸频率超过 30,发热患者老年人必须做,无论是否有心肌梗死迹象,因为老人反应迟钝,尤其合并有糖尿病等情况时,胸痛非常不明显。

永远不要懒惰,很可能你一百个病人都做了没事,第一百零一个没做就是问题。

11. 写病志:患者有任何病情变化及时记录,好记性永远不如烂笔头。急诊的病情记录相对于病房简单一些,但是要更加勤快,随时写。

思路不要局限在内科,患者不会按照人体解剖系统来发病,所以,头痛可能是青光眼,腹痛可能是宫外孕,鉴别诊断必须思路开阔。

12. 说一个急诊临床的所谓秘籍吧,想在前面,做在前面,判断患者可能出现的问题,提前和患者家属沟通。危重病人来到,简单的查体以后,迅速和家人沟通,患者大概考虑什么,很可能出现什么问题,病情是否危重,你说在前面,给人一种一切尽在掌握的感觉,家人自然对你的信任感会提升很多。

当然,这是建立在你的专业知识基础上,为什么重,大概哪方面问题,一定要心里有数,不然的话,一会检查结果回来,很容易打脸的。

13. 绝对不要对患者说,你没病,始终保持耐心。充分沟通,充分交代并且,充分理解,告知每个患者关于病情描述和诊疗计划,并且书面记录。注意细节,不能疏漏,肠梗阻,胰腺炎,消化道出血,禁食水,尿路感染患者多喝水,多排尿,避免憋尿,心衰患者记录 24 小时出入量、昏迷、呕血、咯血患者侧卧、避免窒息等等,这些都是基本常识。

14. 我觉得,急诊医生,尤其是夜班急诊医生,一定要有一个想法,你不是铁金钢,不要强迫自己完成所有问题,急诊科只是全院的几十个临床科室中的一个,即使你自己工作的科室,你也只是十几分之一的人员。

急诊是抢救场所,大量的病人可以非急诊就诊,可以看门诊,可以去其他医院,尽量不要什么病人,都试图在你值班的几个到十几个小时之内搞清楚一切,因为第一你本身对一些专科问题并不精通,会诊的专科医生往往比你还年轻,经验更不足。

第二,夜间很多检查不能做,或者没有报告,你没有充分把握,你给患者做了很多检查和治疗,没有明确结论,这就是纠纷的隐患。

患者没有生命危险,不需要夜班急诊解决一切问题。你可以酌情挑选患者,如果你的危重病人还没有诊断清楚,生命体征还不稳定,症状还没有缓解,你心里还有惦记着很多事情的时候,对于根本不是急诊的病人,建议你还是放弃吧。

15. 当你觉得已经疲于应付时,觉得脑袋快要爆炸时,要清楚,有些事情已经超出你的能力范围了,及时报告上级医师或者总值班,协助减负,必要时,转上级医院,如果你已经是当地最上级医院,明确向家属说明情况,我们已经人满为患,建议转院。同时,保证你的注意力在危重病人。

16. 容易漏诊的危重疾病,心中随时记得有这些疾病是会死人的,建议放在工作电脑上,必要时做出屏保,随时提醒自己。心肌梗死、心肌炎、阑尾炎、胰腺炎、宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、各种中毒。

17. 碰到醉鬼,能躲就躲,如果他还能到处喊着骂娘,叫嚣杀医生砸医院,那他就没什么事。

危重病人或者可能的危重病人的处理步骤


1. 立刻进入抢救室,吸氧(除非是明确的百草枯中毒等情况不能吸氧)监护心电,做心电图,查末梢血糖,量体温,抽血化验常规,生化,凝血功能,肌钙蛋白,心钠素,血气分析,开通静脉通路,根据末梢血糖结果,决定用生理盐水或者葡萄糖开路。

2. 血气分析一般几分钟出结果,根据血气结果,调节吸氧方式和流速,有呼吸衰竭患者,记得千万先看看是不是痰液堵塞,颈部听诊必须要做,及时由医生第一次吸痰。血气分析里面的电解质,乳酸,血红蛋白,ph 严重异常,都是随时可能要命的事情,综合判定,然后向家属交代病情,正如前面所提到的说在前面。

3 再次强调,如果胸闷胸痛等症状,或者来诊心电图有问题,反复做,经常做,做到地老天荒,前后反复对比。

4 不同的危重病人,有不同的抢救流程,比如常见的胸痛,呼吸困难,腹痛急腹症,头痛,昏迷,高血压,休克,等等,都有相应的流程,建议急诊科给出相应流程,存放在工作电脑,或者是医务人员手机中,或者干脆打印装订成册,拴在监护仪上等方式,便于年轻医生及时翻看处理。

5. 及时处理患者出现的症状,及时纠正各种生命体征不平稳,化验和相应的影像学检查出现问题,及时处理同时,及时呼叫会诊,你不是一个人在战斗。

6. 如果患者病情较重,出现超过你的预计,或者说需要进一步的检查,比如做血管造影等,你先确定你单位是否夜班能做,还有就是如果做出来阳性结果,多久能出报告?

我相信很多急诊医生的阅片水平相当不错,但是,你不能代替影像科专业医生。

还有就是,如果诊断出某些危重疾病,比如心梗,夹层,你自己单位能否处理,能否马上处理?如果不能,建议和家属交待,转上级医院,如果你已经是当地顶级,那也明确交待吧。

对病人和家属来说,很多人来急诊,尤其是第一次发作,都想要一个最明确的诊断以及最好的治疗。另外,哪怕是几十年的老病人,家属处于面子角度,也要求最明确的诊断和最好的治疗,你做不到就让更专业的医院和医生来处理吧。

也许你这么做,更加加重了上级医院的负担,但是个人觉得,上级医院的存在,就是解决复杂问题的,如果让感冒发烧一类的病人堆满了上级医院,这才是错误的。

最后,祝一切顺利!新年快乐!

一个操碎心的老急诊医生

2018.02

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